Tiêm thẳng tinh trùng vào trứng
Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

BS Hồ Ngọc Minh
Hiếm Muộn và Thụ Thai Nhân Tạo
 

Khoảng đầu thập niên 1990’s từ vương quốc Bỉ Belgium, em bé đầu tiên chào đời bằng phương pháp Tiêm Thẳng Tinh Trùng Vào Trứng ( ICSI, đọc là "ic xì"). Kể từ đó hằng ngàn em bé khác đã được cho ra đời trên toàn thế giới bằng phương pháp ICSI nầy và kỹ thuật tiêm tinh trùng vào trứng ICSI đã trở thành một trong những kỹ thuật không thể thiếu trong các chương trình chữa trị hiếm muộn hiện đại. Năm ngoái, tỉ số ICSI thực hiện lên đến 70% trong các trường hợp cấy thai trong ống nghiệm.

Trước khi tìm hiểu thêm về kỹ thuật ICSI, BS Minh xin được phép giải thích về vấn đề thụ tinh tự nhiên trong con người chúng ta.

Tôi và con tôi mê phim khoa học giả tưởng nên xin nói cho dễ hiểu là trứng người hơi giống...quả địa cầu, nghĩa là được bao bọc bởi một lớp tế bào trong suốt tạm gọi là vỏ trứng, tương đương như bầu khí quyển bảo vệ trái đất của chúng ta. Tinh trùng thì như phi thuyền con thoi space shuttle phải xâm nhập cho được "lớp vỏ trứng" đó để lọt vào trong. Sự tương tác giữa trinh trùng và vỏ trứng đòi hỏi nhiều yếu tố về sinh hoá học. Mỗi con tinh trùng có mang theo một chất xúc tác ( acrosomal enzyme) đại khái giống như thuốc nổ hoả tiển để cho tinh trùng có thể xâm nhập vào bên trong vùng cấm địa (accrosomal reaction). Tuy nhiên cần một số tối thiểu tinh trùng khoảng một hai vạn quân (khoảng 2 sư đoàn!), gom góp chất nổ với nhau, mới có thể làm lung lay hàng rào chiến tuyến và con tinh trùng nào may mắn nhất (không nhất thiết là mạnh nhất) đứng gần chỗ hàng rào mới sập để "ôm mìn" nhảy vào bên trong. Một hình ảnh khác là như một đội banh football cần phải đem banh vào vùng touchdown ở mức 1 yard cuối cùng: tập thể hy sinh cho cá nhân. Sau khi một con tinh trùng đã lọt vào bên trong thì hàng rào tự động đóng cửa và ngăn chặn con thứ hai lọt vào.

Như thế khi giao hợp 99.9% tinh trùng đều...đổ tháo! (Đây câu hỏi có thật của nhiều bệnh nhân hiếm muộn của tôi, lo ngại là tinh trùng vào bên trong tử cung không đủ). Câu trả lời của tôi là: "Trời sinh ra như thế!". Người đàn ông cần tối thiểu là 20 triệu con tinh trùng trên một phân khối (cc) để cho khoảng 10 hay 20 ngàn con đến đích và chỉ một con...hy sinh vì đại cuộc!

Để cho hiện tượng thụ tinh có thể xảy ra các yếu tố sau đây phải hội đủ:
1. Số lượng tinh trùng tối thiểu có mặt tại hiện trường phải là 10 tới 20 ngàn.
2. Tinh trùng phải bơi nhanh, bơi mạnh và bơi.... vững chắc để có thể phá vỡ hàng rào của trứng.
3. Tinh trùng phải có đủ vũ khí, hỏa lực: nghĩa là phải có đủ chất xúc tác để mở cửa...lô cốt.
5. Tinh trùng phải...đẹp trai, nghĩa là hình thù không quái đản, di đạng, như 2,3 cái đầu, đầu to, nhỏ, đầu nghiêng một bên, tướng đi lang thang như người say rượu!
5. Tinh trùng phải có một tín hiệu đặt biệt (code / receptor) đại khái như mật khẩu: điều này bào vệ sự lai giống giữa một loài vật này vơí loài vật khác (chó vơí mèo chẳng hạn). Mật khẩu đúng thì tinh trùng mới bám vào hàng rào vỏ trứng và...đặt mìn được.
6. Vỏ trứng phải tương đối mềm dẽo và nhượng bộ một tí, làm ngơ hoài thì chỉ có…hiếm muộn!

Yếu tố 1,2,3,4,5 chịu ảnh hưởng 70% chi phối bởi nhân di truyền chứa đựng bên trong tinh trùng và 30% vì môi trường ( rượu, cần sa, thuốc, bệnh v.v..). Tinh trùng thấp thì hay đi đôi với khả năng bơi chậm, di dạng thiếu căn cước ( mật khẩu). Nếu mật độ tinh trùng dưới 1 triệu/cc thì tỷ lệ thụ tinh thấp hơn so với những trường hợp có mật độ trên 5 triệu/cc (58% so với 71%) cho dù dùng phương pháp ICSI. Tỷ lệ di động của tinh trùng cũng ảnh hưởng không ít đến tỷ lệ thụ tinh. Ngoài ra, tinh trùng bất thường còn có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi được hình thành: tốc độ phân chia phôi chậm, tế bào chia không đều (fragmentation) và chất lượng của phôi kém.
Yếu tố 4,5 và 6 là tại trứng không có mật khẩu , ID đúng, võ trứng dày ( lớn tuổi, kinh chảy ngược, đa nang buồng trứng, di truyền v.v.)

Do dó không thể đổ lỗi hoàn toàn tại ai nếu hiện tượng thụ tinh không xảy ra. Trên lý thuyết, kỹ thuật bơm tinh trùng vào trứng, ICSI có thể được xem là không tự nhiên, khi các rào cản quanh trứng, trở nên không còn ý nghĩa. Những tinh trùng lẽ ra không có khả năng thụ tinh với trứng trong tự nhiên do những bất thường về hình dạng, di động lại có thể được...trực thăng vận đưa vào trong trứng. Một người bác sĩ Mỹ đồng nghiệp của tôi đã gọi phương pháp ICSI là sự "hãm hiếp" (forced rape) của cái trứng.

Vì 40% lý do hiếm muộn là tại quý ông, và 20% là tại các bệnh như kinh chảy ngược (lạc nội mạc, endometriosis), tuổi tác cao, hay hiếm muộn không có lý do (unknown etiology) nên có thể hiểu tại sao tỉ lệ ICSI lên đến 70%. Tại Trung Tâm Chữa Trị Hiếm Muộn của BS Minh, nếu bệnh nhân cần phải làm ICSI, chúng tôi chỉ cho làm ICSI một nửa số trứng, phần còn lại cho làm..tự nhiên. Sau đó phôi tốt nhất sẽ được đưa vào tử cung cho người mẹ. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm thì có khi số lượng phôi tốt còn cao hơn trong số trứng ICSI!

Hình : Bơm tinh trùng vào trứng ở Trung Tâm Chữa Trị Hiếm Muộn BS Hồ Ngọc Minh
 

Gần đây có một số công trình nghiên cứu đưa ra những kết luận tương phản nhau, trước thì cho là phương pháp ICSI có thể sanh ra em bé di dạng, và mới nhất lại kết luận là không. BS Minh xin giải thích tiếp đâu là sự thật.

Có thể nói lỗi không hẳn tại tinh trùng hoàn toàn. Tinh trùng có thể hoàn toàn bình thường chỉ vì không hát đúng bài Serenade, "ta yêu em lầm lỡ", "nhớ khi chưa khặp nhau, chung một đường kẻ trước người sau (mật khẩu trật hay không có mật khẩu) nên nàng trứng...nghỉ chơi. Hoặc giả vỏ trứng quá dày không chiu nhân nhượng cho...chàng vào dinh! Bằng phương pháp trực thăng vận ICSI, tinh trùng được thả dù vào bên trong thì hiện tượng thụ tinh sẽ xảy ra. Nghiên cứu cho thấy em bé sinh ra bằng ICSI hoàn toàn khoẻ mạnh và chỉ có thể....bị hiếm muộn về sau mà thôi, vì tinh trùng của em sẽ giống như của bố của em. Tuy nhiên khoa học 30 năm sau hoàn toàn khác, những vấn đề này không còn là chuyện nan giải nữa. Tôi có một trường hợp, tinh trùng của người chồng không có đuôi, và mật độ tinh trùng là 800,000, nhưng vẫn có em bé bụ bẫm bằng phuơng pháp ICSI nầy.

Bây giờ xin đi sâu vào những trường hợp bất thường tinh trùng nặng. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tinh trùng có bất thường nhiễm sắc thể cao hơn trung bình. Một trong những bất thường hay gặp nhất là mất một đoạn trong nhiễm sắc thể giới tính Y (Y chromosome deletion). Trong một nghiên cứu trên 87 cặp vợ chồng đến làm ICSI vào đầu năm 2004 tiến hành tại Mỹ, tỉ lệ bất thường về nhiễm sắc thể Y là 4.3%. Bất thường này xuất hiện ở những người đàn ông có mật độ tinh trùng dưới 5 triệu /cc. Trong những trường hợp không có tinh trùng trong tinh dịch (azospermia), tỉ lệ mất đoạn nhiễm sắc thể Y sẽ cao hơn, khoảng 17%.

Ngoài ra, những người có tinh trùng thấp, các di thể (gene) cũng có những hư hại về cấu trúc lên đến 10% và đưa đến những bất thường về hệ thống sinh dục. Trong một nghiên cứu mới đây, có đến 25% các trường hợp không tinh trùng là do thiếu ống dẫn tinh bẩm sinh (CABVD: Congenital Absence of Vas Deferens). Trong nhóm người này, tỉ lệ bị đột biến di thể (gene mutaion) CTFR lên khá cao so với tần số trung bình là 1 trên 90 ngàn trẻ sơ sinh. CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) là di thể có nhiệm vụ điều hoà sự vận chuyển các ion như chloride qua màng tế bào. Những người có hư hại về di thể CFTR thường hay bị bệnh Cystic Fibrosis (Xơ cứng màng phổi và hệ thống hô hấp), dễ bị nhiễm trùng phổi kinh niên và chết sớm. Cũng may là tỉ số Cystic Fibrosis ở người Việt ta rất hiếm.

Tinh trùng thấp còn đưa đến hiện tượng là mảnh DNA chứa trong tinh trùng bị vỡ nát làm nhiều đoạn, đại khái như đường rầy xe lửa bị đứt khúc sẽ làm cho phôi thai ngừng phát triển.

Như thế, trên lý thuyết, đã trình bày, những mẫu tinh trùng có chất lượng càng kém thì khả năng có bất thường di truyền càng cao. Những bất thường này có thể truyền qua cho các thế hệ sau qua phương pháp ICSI. Tuy nhiên trên thực tế cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào có thể xác định được mức độ ảnh hưởng của các bất thường này. Đa số các nghiên cứu mới nhất đều cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh trong trẻ sinh ra bằng phương pháp ICSI, IVF ( thu thai trong ống nghiệm) và thụ thai tự nhiên đều tương đương nhau. Một nghiên cứu gần đây cũng cho thấy không có sự khác biệt về sự phát triển của trẻ khi so sánh trẻ sinh ra từ nhóm thuộc người cha có đứt đoạn nhiễm sắc thể Y và nhóm không có. Như đã nói ở trên, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết những bất thường phát hiện được không ảnh hưởng đến sức khỏe chung, mà trên chỉ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của trẻ sau này vì chỉ giới hạn ở nhiễm sắc thể giới tính Y.

Một lý do khác để giải thích tại sao tỉ lệ bất thường rất thấp cho dù dùng phương pháp ICSI là: trên nhiễm sắc thể Y có nhiều đoạn "điệp khúc", lập lại (repeated gene sequence) như bản sao "back-up", nghĩa là có lỡ mất đi một đoạn...cũng không sao. "Trời sinh như thế!" Một phần để bảo vệ loài người chúng ta. Phần khác những nghiên cứu cho thấy vài triệu năm trước nhiễm sắc thể Y dài hơn bây giờ, và, trong tương lai, vài triệu năm sau có thể biến mất! Thế giới nầy sẽ không cần đến đàn ông nữa! Một giả thuyết khác cho biết là đàn ông là do sư biến hoá của đàn bà mà ra khi mà một nhiễm sắc thể giới tính cứ cụt đi lần ( nhiễm sắc thể Y ngắn hơn nhiễm sắc thể X)! (Ở những loài vật cấp thấp, chỉ có giống cái mà thôi khi cần thì con cái được tạm thời phân công làm con đực). Đức Chúa trời trên thực tế đã tạo ra người đàn bà trước và nắn người đàn ông làm bạn. Vì các ông phá phách quá nên Chúa bẻ mất một cái xương sườn và bẻ bớt một nửa nhiễm sắc thể Y!